Unidades multidisciplinares en el manejo de las Uveítis

Las uveítis son enfermedades cuyo abordaje diagnóstico-terapéutico implica la participación en muchas ocasiones de especialistas no oftalmólogos. La enfermedad de Behçet o la sarcoidosis son ejemplos de enfermedades sistémicas en las que es imprescindible la colaboración con especialistas en enfermedades autoinmunes que lleven a cabo el diagnóstico correcto de la enfermedad. En el ámbito del tratamiento, la potencial toxicidad de los fármacos empleados hacen muy aconsejable de nuevo la participación de médicos no oftalmólogos en el manejo de pacientes con uveítis. Que la multidisciplinariedad es necesaria en el abordaje de las uveítis es algo que está fuera de toda duda y diría que es habitual, al menos en nuestro entorno. Sin embargo es verdad que la manera de implementarla es muy variable y depende en gran medida de las posibilidades organizativas y logísticas de cada centro hospitalario. En este “post” expondré algunas reflexiones sobre el abordaje multidisciplinar de las Uveítis, a raíz de los 11 años de experiencia de la Unidad de Uveítis del Hospital Universitario Cruces (HUC). Vaya por delante que, si bien los que integramos esta unidad estamos muy satisfechos de cómo funciona y creemos sinceramente que la calidad asistencial es elevada, otras fórmulas de trabajo pueden ser igualmente exitosas y conseguir lo que es fundamental: el manejo óptimo de los pacientes con uveítis.

– ¿Con qué especialista debemos trabajar en las Unidades de Uveítis: reumatólogos, internistas, inmunólogos,…?

Este asunto seguro que es muy delicado dependiendo a quién se lo planteemos…pero desde mi punto de vista es muy sencillo de resolver: depende de qué especialidad lleve las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) en cada hospital. En nuestro caso, en el HUC son los internistas. En los hospitales donde sean los reumatólogos o los inmunólogos los que se encarguen de las EAS lo más razonable es que sean estos especialistas los que formen parte de la unidad de Uveítis. En el caso de las uveítis pediátricas no hay discusión y es reumatología pediátrica quien se encarga.
Ahora bien, sea quien sea el médico no oftalmólogo (MNO) que colabore con nosotros, y sobre ésto sí opino que no hay alternativa, debe ser experto en uveítis. Debe conocer las diferentes entidades uveíticas, comprender las lesiones estructurales asociadas y las situaciones clínicas de riesgo de pérdida de visión, etc., en definitiva debe entender nuestro idioma.
Para cerrar el capítulo de los MNO, pienso que además de trabajar con especialistas en EAS expertos en Uveítis, es interesante que tengamos otros médicos de referencia como infectólogos, patólogos o microbiólogos, no diré expertos en Uveítis pues sería muy difícil encontrarlos, pero al menos con interés en las enfermedades inflamatorias intraoculares. Por ejemplo, en el HUC los casos de infecciones intraoculares no comunes (las comunes como la toxoplasmosis las tratamos los oftalmólogos) las manejamos conjuntamente con el mismo infectólogo siempre. Esta relación es especialmente útil por ejemplo en casos que requieren ingreso hospitalario para recibir tratamiento intravenoso como en las uveítis sifilíticas o la necrosis retiniana aguda. Nuestro infectólogo de referencia se encarga de la gestión del ingreso y la prescripción del tratamiento.

– La logística de las visitas: ¿mismo día? ¿mismo espacio?

Nuestra opinión es que lo más práctico y beneficioso para el paciente es que sea valorado el mismo día por el oftalmólogo y el MNO. En cuanto al espacio, la proximidad de los dos especialistas es indispensable para una interlocución ágil entre ambos. En nuestra unidad valoramos a los pacientes en despachos contíguos. La opción de que estén el oftalmólogo y el MNO en el mismo despacho es desde luego la que posibilita la interlocución más directa entre ambos, sin embargo nuestra impresión es que en un contexto de agendas con volumen importante de pacientes podría ser contrapoducente debido a la valoración más prolongada de los MNO (comprobación de analíticas, anamnesis por aparatos y sistemas, exploración física, explicación de tratamientos, etc), lapso de tiempo durante el cual el oftalmólogo no tiene tarea alguna y durante el cual puede ir valorando a otro paciente si su ubicación es un despacho contiguo. De todas maneras, reitero que es meramente una opinión ya que no tenemos experiencia en este tipo de visitas.
En el caso de que los despachos estén en plantas o edificios diferentes es aconsejable la interlocución via telefónica; aunque el MNO acceda a la historia clínica del oftalmólogo (asumo que la inmensa mayoría de centros en España la historia es electrónica y accesible para todos los facultativos) el mensaje puede no ser del todo claro en algunas ocasiones.

-El proceso diagnóstico y la decisión terapéutica

Probablemente estos asuntos sean los de mayor trascendencia y en ambos debe ser el oftalmólogo el que lleve la voz cantante. ¿Qué papel debe asumir en cada uno de estos asuntos?¿Debemos los oftalmólogos solicitar analíticas, pruebas radiológicas y en función de los resultados orientar el caso y presentarlo entonces al MNO? Podría ser una opción. ¿Debemos además basarnos en “protocolos diagnósticos” fijos para cualquier tipo de uveítis? También podría ser lícito. En este punto lanzo la siguiente pregunta: ¿Quién será “mejor” diagnosticando un paciente con enfermedad de Behçet: el oftalmólogo o el internista/reumatólogo/inmunólogo? Los oftalmólogos sabemos (debemos saber) los criterios diagnósticos de Behçet y su asociación frecuente con el HLA-B51 pero es evidente que jamás superaremos en “pericia diagnóstica” (que implica una anamnesis y exploración física detallada, la solicitud de exploraciones complementarias adecuadas y su correcta interpretación) a nuestros compañeros internistas/reumatólogos/inmunólogos. Nuestra opinión es que la labor diagnóstica de la enfermedad sistémica sea llevada a cabo de principio a fin por el MNO. En la unidad de uveítis del HUC los oftalmólogos no solicitamos ni una analítica ni pedimos un TC, ni una endoscopia…ahora bien lo que hacemos es clasificar correctamente el patrón de uveítis, valoramos el grado de severidad de la misma, determinamos el riesgo de complicaciones y establecemos un diagnóstico diferencial de etiologías más probables, que es raro que sean más de 3. Hay que señalar que es clave para ésto explorar de forma muy rigurosa al paciente y emplear sistemáticamente la imagen multimodal en todos los casos, que además será trascendental para la monitorización de la actividad inflamatoria en los sucesivos controles. Llegados a este punto en el que hemos orientado el diagnóstico, se lo transmitimos a nuestra internista; el mensaje es claro, por ejemplo: “se trata de una paciente mujer de 65 años con una panuveítis granulomatosa bilateral, con lesiones de coroiditis multifocal de predominio inferior y edema macular; la posibilidad número uno es Sarcoidosis; otras opciones son uveítis asociada a tuberculosis latente y sífilis”. Pensamos que es muy razonable que con estas tres posibilidades diagnósticas sea el internista/reumatólogo/inmunólogo quien haga una anamnesis y exploraciones dirigidas y solicite las pruebas adecuadas, que probablemente sean algunas más que la radiografía de tórax, la EKA (que por cierto casi siempre es normal en los casos de sarcoidosis ocular), la PPD y la serología luética que todos los oftalmólogos estáis pensando. En el estudio ULISSE (Grumet P et al. Contribution of diagnostic tests for the etiological asessment of uveitis, data fromthe ULISSE study; Uveitis: clinical and medicoeconomical evaluation of a standarizied strategy of the etiological diagnosis; Autoimmunity Reviews 2018; 17: 331-343) se evaluó la eficacia de diferentes estrategias diagnósticas. En una de éstas el oftalmólogo podía solicitar libremente los tests inmunológicos que considerara más oportunos. En aproximadamente un 40% de los casos se solicitaron tests como los ANAs, ANCAs, anti-ENA, anticuerpos antifosfolípido, factor reumatoide, crioglobulinemia, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos anticitrulinados, complemento,..el rendimiento diagnóstico fue 0.
Para concluir el apartado de diagnóstico decir que lo que acabo de señalar no es óbice para que los oftalmólogos hagamos una anamnesis que nos puede orientar en la búsqueda de semiología específica. Por ejemplo, en un paciente con flebitis retiniana y fenómenos trombóticos retinianos que cuente episodios de úlceras orales buscaría con “cariño” pequeños focos de retinitis dispersos, muy sugestivos de Behçet.
Vayamos al tratamiento. Está claro que el manejo de los glucocorticoides, inmunomoduladores y biológicos en relación a monitorización de toxicidad, valoración de contraindicaciones, pauta de vacunaciones, quimioprofilaxis, etc es una labor en la que también los internistas/reumatólogos/inmunólogos tienen más experiencia que los oftalmólogos, sin embargo hay un terreno que nos incumbe más específicamente, que es la indicación del tipo de fármaco. La evidencia científica de primer nivel respecto al uso de los diferentes inmunomoduladores en uveítis es escasa, cierto, pero eso no significa que no haya un volumen de publicaciones y comunicaciones científicas con peso suficiente como para orientarnos en la toma de decisiones terapéuticas; normalmente los oftalmólogos estamos (debemos estar) más actualizados en este sentido. Además, la valoración precisa del grado de inflamación, el riesgo de desarrollo de lesiones estructurales, la emergencia del caso y la experiencia vivida con casos parecidos son elementos imprescindibles para decantarnos hacia un determinado tratamiento (que puede incluir la posibilidad del tratamiento local o incluso la cirugía) y todos ellos son competencia, como no podría ser de otra manera, del oftalmólogo. Ahora bien, Las uveítis se presentan en pacientes, no sólo en sus ojos. Pacientes que en muchos ocasiones presentarán una serie de comorbilidades o características que contraindicarán determinados tratamientos y cuya valoración pensamos debe realizarla nuestro colaborador MNO.

– El “modus operandi” de la unidad de Uveítis del HU Cruces

Ya hemos ido comentando algunos aspectos de nuestra manera de trabajar. La unidad está formada por dos oftalmólogos (que contribuyen a que sean muy pocas las semanas al año en que no hay “uveólogo” en el hospital), una internista y una reumatóloga pediátrica. Siempre somos los mismos especialistas y pensamos que esto es clave para un manejo adecuado de una enfermedad crónica como la uveítis. Siendo los mismos nos sabemos “de memoria” la enfermedad de cada paciente. Además los pacientes lo perciben como positivo y les transmitimos confianza.
Los pacientes con EAS y los que reciben tratamiento inmunosupresor son valorados siempre el mismo día por oftalmología, medicina interna o reumatología pediátrica. Primero el paciente es valorado por nosotros. Realizamos todas las exploraciones oftalmológicas necesarias y, en el caso de que estemos en la fase de diagnosticar el paciente, establecemos un diagnóstico diferencial, a lo sumo de 3 etiologías normalmente, y le transmitimos el mensaje a la internista. En el caso de que sea un caso controlado valoramos si se mantiene la remisión o hay empeoramiento. Así mismo transmitimos el mensaje a la internista. En el caso de que haya una recidiva debatimos y consensuamos la opción terapéutica que llevaremos a cabo. En los pacientes estables las revisiones son cada 3 meses, coincidiendo con los controles analíticos. En la fase en que reducimos dosis o quitamos fármacos la revisiones las realizamos más frecuentemente porque pueden darse recurrencias.
Hay que decir que no es infrecuente que los pacientes tengan dudas en relación a los tratamientos, que perciban efectos secundarios de los mismos o que duden a veces si tienen brote inflamatorio. Consideramos que personal de enfermería entrenado y accesible via telefónica o electrónica puede ser de gran utilidad en estos casos para resolver estos problemas y puede desempeñar un papel muy importante en las unidades de uveítis.

En conclusión, como he comentado al principio, no hay duda de que el abordaje de las uveítis debe ser multidisciplinar. La forma en que éste se implemente dependerá de la organización y medios de cada centro. En este “post” he descrito cómo trabajamos en la unidad de uveítis del HUC. Además he plasmado algunas reflexiones y opiniones acerca de cómo deben funcionar este tipo de unidades, basadas en el trabajo y experiencia de los últimos 11 años y que pensamos que ofrece al paciente una asistencia de gran calidad. Reitero que otras realidades y maneras de trabajar adaptadas a las circunstancias de cada centro pueden ser igualmente válidas y conseguir los mismos objetivos.